Wegeners Granulomatose…

 

 

 

Tema-weekend i Nyborg 2.-3. oktober 1999

__________________________________________________________________

 

Fra WG-blad nr. 3, 1999

Referent: Peter Theil, Horsens

 

Velkomst ved formand Orla Østergård

Herefter introduktion af foredragsholderne Niels Rasmussen (til højre på billedet) og Jan Ulrik Prause.

 

Vigtigt med en patientforening

Niels Rasmussen:

Dette med at danne patientforeninger er meget vigtigt, især for patientgrupper som er små og ikke særligt synlige, fordi det er den eneste måde, man kan komme frem med sine krav og ønsker på og finde ud af, hvor man står henne, og hvor de andre er. Der er desuden det specielle ved jer, at jeres sygdom viser sig overalt i kroppen, d.v.s. at I kan blive sendt fra den ene specialist til den anden specialist, og det kan være noget af et problem for den, det går ud over. Det betyder, at det er vigtigt for jer, at I ved, hvad der foregår rundt omkring, og det er vigtigt for os, der behandler jer, at vi har en medspiller, så vi bedst muligt kan tilrettelægge behandlingen.

 

De "lette" tilfælde mangler

Når jeg ser ud over denne forsamling, er der en hel del, der mangler, og det er alle de lette tilfælde, og dem ser jeg som ørelæge rigtigt mange af. Det er dem, som bliver behandlet og derefter har det rigtigt godt. En del af dem er yngre erhvervsaktive folk, nogle af dem vil godt være med i foreningen, men andre synes, at når de har hørt om, hvordan det kan gå, er de bange for at møde de andre, som har det sværere.

 

"Blækspruttesygdom"

Det vi er oppe imod, er en sygdom, der kan vise sig på alle mulige måder, fra det meget simple, hvor man næsten ikke skal gøre noget, til det meget svære, hvor man skal handle meget, meget hurtigt. Det gør det svært for lægerne, men også svært for jer at få et realistisk forhold til jeres sygdom. De lysbilleder, jeg vil vise jer, er de samme lysbilleder, som jeg viser til de læger, der skal behandle jer, så informationen er den samme.

 

Hjemmeside

Noget af det, vi fik ud af sidste møde, er, at vi fik lavet en hjemmeside, som den Europæiske Vasculitis Gruppe (som jeg er leder af) står for. Vi skulle på den have nogle flere ting på dansk. Der står en forfærdelig masse på engelsk, og på E-mail har jeg fået det manuskript, som Peter Theil har været med til at lave, og hvor Karsten Olesen har oversat noget fra hjemmesiden fra det amerikanske sundhedsministeriums forskningscenter i Bethesda i Maryland, og det har jeg så yderligere formet lidt på.

 

En personlig sygdom

Når I hører om alle de ting, der kan forekomme, er det vigtigt, at I er klar over, at sygdommen hos den enkelte sædvanligvis viser sig på nogle bestemte måder. Hvis det er sådan, at alt er blevet godt efter behandlingen, og den så kommer igen senere, er det typisk, at den kommer igen med de samme symptomer, som I havde før, d.v.s. at man har sin egen personlige sygdom.

 

De mange kontroller

Hvis man slet ikke behandler sygdommen, så kan den efterhånden også vise sig i nogle af de andre organer. Det er så grunden til, at I, hver gang I kommer til kontrol, bliver undersøgt med alle de blodprøver, fordi der er en lille risiko for, at der kan komme noget, hvis vi ikke holder øje med det, også selvom I har det godt. Desværre har vi endnu ikke en blodprøve eller en undersøgelse, som klart viser, hvilken behandling den enkelte skal have, og derfor går vi ikke i gang med en behandling udelukkende på blodprøver, men kun når I selv kommer med de nødvendige symptomer og klager. Til gengæld skal I ikke vente med at komme, bare fordi I har en kontroltid ude i fremtiden. Ved den slags sygdomme vil de fleste ved et nyt anfald tænke, at det er nok noget andet, det kan ikke være sygdommen, der kommer igen, og så går der nogen tid, inden man erkender, at det nu nok alligevel er sygdommen.

 

Den klassiske start...

Den klassiske start på sygdommen er influenzalignende symptomer med feber og ondt i leddene, som bare bliver ved uden effekt af penicillin, derefter kommer andre symptomer som blødning fra og skorpedannelse i næsen, senere kan man så begynde at hoste, og røntgen kan vise en plet på lungen. Senere igen kan det gå ud over nyrefunktionen. Alt dette kan faktisk udspille sig i løbet af 2-3 uger ved de hurtigste former. Sommetider kan nogle af disse symptomer gå til ro enten af sig selv eller ved anvendelse af antibiotika, og derfor kan man af og til se et meget langvarigt forløb, sommetider op til 15 år. Dette gør, at det er utroligt svært at stille diagnosen på et tidligt tidspunkt, netop fordi forløbet er så forskelligartet fra patient til patient, og fordi sygdommen på forskellige stadier ligner andre og meget mere almindelige sygdomme, som man derfor først må udelukke, inden man tænker på WG.

 

Friedrich Wegener beskrev...

Friedrich Wegener beskrev i 30-erne nogle forandringer hos 3 døde mennesker, som stadig den dag idag danner grundlaget for denne diagnose, men mange af disse forandringer er opstået i slutstadiet, og de kan derfor kun sjældent findes hos levende personer på et tidligere tidspunkt i sygdommens forløb. Alle de tre patienter, han beskrev, havde voldsomme forandringer i næsen. (Blandt deltagerne i kurset var der 3, som ikke havde haft tidlige symptomer fra næsen eller ørerne, 1 havde haft det primært fra ørerne, og resten havde haft primære symptomer fra næsen).

 

De første symptomer

Et af de første symptomer er ømhed i næsen forårsaget at en betændelsestilstand i næsen, som ødelægger den bruskede del af næseskillevæggen og medfører den saddelnæse, som mange af jer har. Et problem er, at der næsten altid kommer overvækst af Stafylokokker, og hos nogen kan der ske det ubehagelige, at der kommer et samspil mellem Stafylokokkerne og sygdommen. Det kan medføre skorpedannelse og også destruktion af strukturerne i næsen, hvilket kan være vanskeligt for lægerne at have med at gøre. Betændelsen kan gribe over på tåre-sækken.

Sygdommen kan også vise sig mange andre steder. Det er blodkarrene, der er betændelse i, men kun ganske lokalt ikke generelt, og man ved ikke, hvorfor det er sådan.

 

Starten hos børn

I starten og næsten kun hos børn ses fortykkelse og betændelse at tandkødet. Det kan man bruge som rettesnor, fordi det forsvinder, når man behandler sygdommen, og det begynder atter, hvis sygdommen kommer igen.

 

Sygdommens hyppighed m.v.

Sygdommen bliver hyppigere og hyppigere jo ældre vi bliver, men ses også hos børn. Hos børn viser den sig på en lidt atypisk måde. En del får problemer med mellemøret, fordi forandringer i næsen kan lukke det eustakiske rør mellem svælget og mellemøret, men der kan også komme sygdom i mellemøret. Hvis der kommer WG i mellemøret, skal det ikke opereres, sådan som man ellers ville gøre, men lade være og i stedet behandle sygdommen. WG kan også ramme kæbespytkirtlerne og viser sig som en hævelse at dem.

Hvis WG starter et enkelt lokalt sted uden symptomer andre steder fra, for eksempel i en spytkirtel, og man så fjerner den, vil sygdommen gå i ro for en periode, men vil så senere dukke op igen et andet sted.

En ikke sjælden følge er en forsnævring af luftrøret lige under strubehovedet, en subglottisk stenose, det kan komme akut, og på det stade kan det behandles med steroider, men hvis det har varet for længe, så det er blevet helt aragtigt, er det meget svært at behandle, og ofte må man lave et hul i halsen ind i luftrøret, en tracheostomi.

WG kan give symptomer fra leddene, det er ikke farligt, fordi leddene ikke tager skade, men det er smertefuldt.

 

Symptomer hos patienter med WG:

En oversigt over symptomerne hos 16 patienter fra Rigshospitalet fra starten af 80'erne og en opgørelse af symptomerne hos de nu knapt 500 patienter, som er med i den Europæiske undersøgelse af WG, viser, at sygdommen kan ses i alle organsystemer, men hyppigst indenfor øre-næse-hals, nyrer og lunger.

 

WG og øjnene

Prause: Er både øjenlæge og patolog.

Selv i mikroskop er forandringerne ikke særligt karakteristiske. Især i startfasen, men også senere, kan det være overordentligt svært at stille diagnosen. 5-10 % får øjensymptomer. Sygdommen har det med, hos den enkelte patient, at reagere på den samme måde hver gang, der kommer en opblussen.

 

Uspecifik betændelse...

I øjet kan WG vise sig som en uspecifik bindehindebetændelse eller tilstopning af tårekanalen med pus i øjet. Den kan give en betændelse i overgangszonen mellem bindehinden og hornhinden (keratoconjunctivit), i vævet mellem bindehinden og den dybereliggende senehinde (episclerit), og i selve senehinden (sclerit). Det sidste kan give problemer med ødelæggelse af øjets væg og varige synsskader, specielt hvis betændelsen sidder bagtil. Betændelsen kan også angribe inde i selve øjet, nemlig i regnbuehinden (int) og i årehinden (chonioidit), det sidste vil også være synstruende. Alle disse typer at betændelse kan i starten behandles med milde steroider, men der vil være en tendens til, at symptomerne kommer igen. Ofte er det kun det ene øje, der angribes.

 

Øjenhulen m.v.

Øjenhulen grænser opad op til pandehulen, ind mod næsen op til næsehulen og bihulerne og nedad op til kæbehulen, bagtil grænser den op til hjernen og ud til siden til de store tyggemuskler i tindingen. Hvis WG angriber øjenhulen, vil det kunne gå ud over tårekirtlen, øjenmusklerne, fedtvævet og bindevævet, sjældnere nerverne og så naturligvis de fraførende tåreveje. Angribes tårekirtlen, vil det give et tørt øje, og angribes tåresækken eller tårekanalen, vil det give tåreflåd. En betændelse fylder, og det betyder, at øjet vil blive presset fremad, det vil blive rødt, og det vil ikke kunne bevæge sig helt frit, hvilket kan give en skelen med dobbeltsyn. Sommetider kan det komme snigende ganske langsomt næsten uden symptomer. Når der er reaktion i øjenhulen, er der næsten altid også gang i sygdommen andre steder. Det er meget sjældent, at der kun er noget i øjenhulen. Man må ligeledes sikre sig, at der ikke er tale om en infektion, som har grebet over på øjenhulen fra de tilstødende bihuler enten direkte eller via tårekanalerne.

Hvis man ved en operation fjerner granulomer eller sygt væv fra øjenhulen, har det vist sig, at dette enten gendannes meget langsomt eller slet ikke.

 

Betændelse og arvæv

Niels Rasmussen:

Ved CT-scanning ses knogler særligt tydeligt, mens ved MR-scanning er det bløddelene, der ses tydeligst. Man kan ikke på scanningerne se, om der er tale om arvæv, betændelse med stafylokokker eller aktiv WG sygdom. Dette kræver, at der tages prøver fra vævet.

Der, hvor der har været en betændelse, er der sket en ødelæggelse af vævet, og derefter vil der dannes arvæv, desuden vil der være nedsat funktion af den del af det angrebne organ, det være sig lunger, nyrer, bihuler eller andre steder i kroppen. Dette er en af årsagerne til, at det er så vigtigt, at man får diagnosticeret sygdommen tidligt og kommer hurtigt i gang med behandlingen.

 

Hudforandringer

Sygdommen kan også angribe blodkarrene i huden, hvor der så kan dannes større eller mindre skarpt afgrænsede sår, men også ganske små eller større mere plamageformede, røde forandringer (>50% af deltagerne).

 

Lungerne

Angriber sygdommen lungerne, vil der ofte komme forandringer, som på røntgen kan ligne en lungecancer. Symptomerne kan desuden ligne en kraftig lungebetændelse, som ikke reagerer på antibiotika. Ved ophelingen vil der så dannes hulrum i lungerne (kaverner), hvori der samles blodig eller brunlig væske, som man så kan hoste op. Dette ligner tuberkulose. Sygdommen kan dog også vise sig i form at vatlignende fortætninger i lungevævet.

 

Svær diagnose

Jeres problem er, at alle symptomer og forandringer ligner noget, som er meget hyppigere, og som man derfor er nødt til at udelukke, inden man kan stille diagnosen WG. Men ofte vil sygdommen opføre sig på en anden måde end en tumor eller TB. Der kan være ledsmerter og lidt småfeber. Alligevel er det svært for lægerne, fordi de er nødt til at tænke i andre baner end sædvanligt, hvis de skal stille diagnosen.

 

Nyrerne

Når nyrerne angribes, sker det i form af en glomerulonefritis (en betændelse, der rammer de små karnøgler i nyrerne, hvor urinen dannes). Ofte vil der i starten slet ikke være nogen symptomer, eller de vil være meget svage i form af let smerte over lænden. Man kan så kun påvise betændelsen ved mikroskopi af en urin-prøve (blod eller "cylindre") eller en nyrebiopsi. Glomerulonefritis ses også ved andre sygdomme end WG, men ikke ret mange, og de er alle en smule beslægtede. Hvis nyrerne rammes, og der ikke bliver gjort noget, vil de efterhånden holde op med at fungere, og det kan så blive nødvendigt med dialyse. Til at bedømme nyrernes funktionsevne måler man Urinstof og Kreatinin indholdet i blodet. Hvis man så får WG til at gå i ro, vil man se, at nyrerne har et regenerationspotentiale, d.v.s. at de kan gendanne en del at den tabte funktion. Hvis det så ikke er nok, kan man hos nogle patienter foretage nyretransplantation, ellers må man klare sig med dialyse. WG opfører sig meget forskelligt fra patient til patient, og behandlingen bliver derfor helt individuel. I det øjeblik nyrerne er meget angrebne, kan man ikke behandle med Methotrexat, der må man som sædvanlig bruge Cyklofosfamid.

 

Patientens opmærksomhed

Det er patienterne selv, der bedst kan registrere, hvordan det går med sygdommen, derfor er det vigtigt, at man selv er meget opmærksom på, hvordan man har det.

 

Nervebetændelse

Ved nervebetændelse i forbindelse med WG, har der vist sig i et enkelt tilfælde at være god effekt af Sulfotrim. Sædvanligvis er det de nerver med følesansen, der angribes, men også de, der styrer musklerne kan angribes (fx. ansigtsnerven). MR-scanning har vist, at nogle af de, der har udtalt hovedpine, har en påvirkning af hjernehinderne, altså en slags meningitis; her er der lynhurtig effekt af Prednisolon.

 

Diagnosen

Incidensen er 1/100.000/år. Det vil sige 50 nye tilfælde om året i Danmark. Diagnosen stilles ved en vævsprøve, hvor man påviser betændelsesforandringer i de helt små blodkar, hvor betændelsescellerne findes i ansamlinger eller små korn (granulomer). Dette medfører, at de små blodkar lukker, og at der sker vævsdød i det område, der forsynes af det syge kar. Også ved mikroskopi er det meget vanskeligt at stille diagnosen, fordi de fleste vævsprøver slet ikke indeholder nogle af de karakteristiske forandringer. For at kunne stille diagnosen er man faktisk nødt til at sammenholde mange ting, sygehistorie, objektive fund, vævsprøver, røntgen- og scanningsbilleder samt blodprøver.

 

ANCA

ANCA = Anti-Neutrofilocyt-Cytoplasma-Antistof. Der findes flere typer. Ved WG er C-ANCA og den beslægtede PR3-ANCA hyppigst, mens P-ANCA og den beslægtede MPO-ANCA er sjælden. Hvis man ser på WG og en beslægtet vaskulitsygdom, mikroskopisk polyangiitis (MPA), under et, ses C-ANCA og/eller PR3-ANCA hos 70% mens P-ANCA og/eller MPO-ANCA ses hos 23%, dvs. 7% af patienterne med WG eller MPA er negative.

 

Hjemmeside

På http://www.vasculitis.org/ kan du læse om det omfattende europæisk forskningssamarbejde, som Niels Rasmussen er leder af. Der er også en patientdel, hvor det vil være vigtigt at få flere oplysninger på dansk om WG, bl. a. den tidligere omtalte oversatte artikel om WG.

 

Behandling - historie

Før man fandt frem til en behandling klarede 5-6% sig.

Siden opdagede man, at binyrebarkhormoner havde en effekt, men alligevel var det ikke rigtigt godt, og der skulle ofte gives meget store doser.

I 60-erne begyndte man at give forskellige cellegifte, som hæmmer hele immunforsvaret; herunder fandt man frem til Cyklofosfamid.

Cyklofosfamid, som er det eneste kendte effektive stof, er ret giftigt, og derfor skal der gives så lidt som muligt og ikke længere tid end højst nødvendigt. Ved pulsbehandling (givet ind i en blodåre f. eks. hver 3. uge) kan man muligvis opnå samme effekt med en væsentligt mindre mængde end ved daglig tabletbehandling. Ofte kan man efter at have bragt sygdommen i ro med Cyklofosfamid gå over til Imurel eller Methotrexat. Gammaglobulin indeholder også antistoffer mod andre antistoffer herunder også mod ANCA. Hos nogle patienter har denne behandling som supplement til standardbehandlingen haft god effekt.

 

Sulfotrim

Sulfotrim har vist en meget positiv effekt hos nogle patienter, hos andre virker det overhovedet ikke. Der er risiko for allergi. Stoffet kan bruges som tillægsstof til Cyklofosfamid eller Imurel eller alene som vedligeholdelsesbehandling, når sygdommen er i ro og ikke længere skal behandles med cellegift. Sulfotrim og Methotrexat virker på samme måde på dannelsen af de røde blodlegemer (blodprocenten) og må derfor ikke gives sammen.

 

Vaccination mod influenza

Det er i orden at blive vaccineret mod influenza, selv om man er i behandling med prednisolon og/eller cellegift, da der ikke bruges levende vaccine.

 

Ny forskning

Ny forskning er koncentreret om genetisk manipulerede stoffer:

Enbrel er et sådant nyt stof, som hæmmer et signalstof til immunforsvaret, TNF-alfa (TNF = Tumor Nekrose Faktor). Dette signalstof kan forårsage vævsskader, idet det er med til at starte betændelsesreaktionen. Antistoffer mod TNF-alfa skal man til at afprøve i forsøg.

Desuden afprøver man andre stoffer, der kan påvirke eller blokere receptorerne (modtagekontakterne) på de immunkompetente celler (dem der laver antistoffer).

 

Referent: Peter Theil, Horsens.

Referatet er gennemlæst af overlæge Niels Rasmussen, Rigshospitalet.